Formulaire de première visite

Remplissez ce formulaire pour préparer votre première visite à la clinique CadieuxLangevin.

Formulaire de première visite.

Lors d’une première visite, il est important de remplir un formulaire nous fournissant l’ensemble des renseignements relatifs à votre état de santé. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à le remplir en ligne et à nous l’acheminer via internet, ou encore, à l’imprimer et à l’apporter lors de votre première visite. Veuillez prendre note que toutes les informations qui nous seront transmises demeureront confidentielles.

Toute annulation de rendez-vous devra être soumise par téléphone ou par courriel au moins 48 heures à l’avance, sans quoi vous devrez débourser des frais de services.

  • 0 of 3 max characters
  • Jour/Mois/Année
  • Exemple: PAQE01017719
    0 of 12 max characters
  • Histoire médicale

  • Indiquer en kilos ou en livres.
  • Indiquer en mètres ou en pieds.
  • Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :

  • Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits:

  • Histoire dentaire

  • Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants ?

  • Nous vous remercions d'avoir pris le temps requis pour remplir soigneusement ce formulaire. Il nous fera plaisir de vous recevoir lors de votre prochain rendez-vous.